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肛瘘管切除加异体脱细胞真皮基质填塞治疗肛瘘
来源:未知点击:时间:2018-03-17 16:08作者:admin
【摘要】 
目的:观察肛瘘管切除+异体脱细胞真皮基质材料治疗肛瘘的临床效果。
方法:将50例行肛瘘管切除+异体脱细胞真皮基质材料填塞进行治疗的肛瘘患者作为治疗组,与50例单纯行肛瘘管切除术的对照组行临床疗效对比观察。 
结果:两组比较,在治愈率、愈合时间、肛门畸形率及复发率有差异(P<0.05),治疗组明显优于对照组。
结论:应用肛瘘管切除+异体脱细胞真皮基质材料治疗肛瘘,具有治愈率高、疗程短和不损害肛门功能及外形的优势,可在临床推广应用。 
【关键词】 肛瘘;异体脱细胞真皮基质;对比观察
 
肛瘘是一种常见的肛门良性疾病,发生率仅次于痔而居第二位。肛瘘的传统治疗方法是瘘管切除、瘘管切开挂线等手术方式,其缺点是创伤大、愈合时间长、肛门功能受损等。近年来有文献报告采用生物蛋白胶封堵肛瘘,但成功率差异很大,国内试用成功率不高。近期美国学者应用猪小肠黏膜制作的生物材料通过填塞的方法治疗20例因克罗恩病引起的肛瘘,成功率达到80%。近来国内学者采用不切除肛瘘管的异体脱细胞真皮基质制成的栓剂填塞治疗肛瘘的微创方法治疗低位肛瘘,治愈率为80%,且具有创伤小、痛苦轻、愈合快的特点。我们采用肛瘘管切除+异体脱细胞真皮基质填塞治疗肛瘘的方法,经临床对比观察,显示具有治愈率高、复发率低及愈合快的特点,是一种改良的肛瘘治疗新方法,现报告如下。
 
1  资料与方法
1.1  临床资料 治疗组50例均为本院住院患者,男26例,女24例,年龄18~62岁,平均35岁。病程3个月~5年。全部患者均为低位肛瘘,其中单纯性肛瘘36例,复杂性肛瘘14例。对照组50例,男25例,女25例,年龄18~60岁,平均34岁;其中单纯性肛瘘37例,复杂性肛瘘13例。异体脱细胞真皮基质材料由北京桀亚莱福生物技术有限责任公司生产提供,为通过国家药监局批准上市的产品,适应证可用于组织缺损的修复。肛瘘的分类标准参照首届全国肛肠学术会议制订的肛瘘分类标准制定:①低位单纯性肛瘘:内口在肛隐窝,仅有一条瘘管通过外括约肌深部以下。②低位复杂性肛瘘:有多个瘘口和瘘管,瘘管管道在外括约肌深层以下。符合上述诊断标准,年龄在18岁以上,能遵循医嘱,定期复诊者为纳入病例。排除合并有癌肿、肠结核、克罗恩氏病及其他心、肺、脑病者。
1.2  手术方法
1.2.1  围手术期处理  术前常规检查,包括肠镜、窦道造影。术前两组患者均常规清洁灌肠,两组皆用骶麻,取截石位。术后不给止痛泵,24h内进流汁饮食,并逐渐恢复正常饮食,24h内恢复正常活动。术后常规予3d广谱抗生素。
1.2.2  治疗组  麻醉后,常规消毒铺巾。用探针确定瘘道内口和瘘道外口,采取放射状或环形切口完整切除瘘道,包括瘘道周围质硬的瘢痕组织,彻底清除感染性肉芽组织;然后,分别用双氧水及甲硝唑盐水冲洗创腔,5-0可吸收线缝扎彻底止血。根据瘘道的长度和管腔直径修剪异体脱细胞真皮基质材料,将相应大小的异体脱细胞真皮基质材料填入创腔内,用4-0可吸收缝线封闭内口,同时将异体脱细胞真皮基质材料缝合固定在内口黏膜上。修剪外口处多余的异体脱细胞真皮基质材料,用4-0可吸收线缝合外口。术后肛门内留置止血纱布,然后用无菌纱布敷盖外口,外盖纱布敷料。
1.2.3  对照组  采用肛瘘切除、引流手术术式进行操作。
1.3  观察指标  术后观察患者愈合时间、肛门狭窄率、治愈率及复发率项目。
1.4  统计学处理  采用t检验和X2检验,以P<0.05为有统计学意义。
 
2  结果
治疗组在瘘管切除+填入异体脱细胞真皮基质材料后瘘管愈合时间8~14d,平均为12.5d。术后随访1年,48例患者获得一期治愈,2例延迟愈合,无复发病例,肛瘘治愈率为96%(48/50);无肛门狭窄,肛门括约肌功能正常。对照组瘘管平均愈合时间为21.4d,术后随访期间40例一期愈合,8例复发,肛门畸形率20%。与对照组相比较,两者在治愈率、愈合时间、肛门畸形率及复发率均有显著差异(P<0.01),治疗组明显优于对照组,见表1。
 
3 讨论
传统理念认为肛瘘不能自愈,必须手术治疗,使瘘管开放,敞开引流,使新生组织从基底部开始生长,填覆瘘管,达到彻底治愈的效果。但肛瘘切开或切除术往往损伤括约肌功能,导致肛门失禁发生率高;失败的手术严重影响肛门括约肌的功能,降低了再次手术的成功率,并且传统肛瘘手术治疗所指肛门形态变形、移位甚至功能下降、失禁使任何肛瘘治疗必须面临的问题,有些治疗的结果往往使病情加重。
近年来,国内外肛肠科医师提出肛瘘治疗的新理念。很多研究者尝试应用纤维蛋白胶治疗肛瘘,该方法具有无副作用,无痛,操作简单,无肛门功能障碍等优点,但根据文献报道,应用纤维蛋白胶治疗肛瘘的愈合率从14%~90%不等,其复发率在15%~86%之间[1,2]。美国学者尝试应用猪小肠黏膜制作的生物材料通过填塞的方法治疗20例因克罗恩病引起的肛瘘取得了成功(治愈率80%)[3],该方法具有痛苦小,成功率高,复发率小的优点,但其有效性还需进一步研究。Johnson(2006)认为目前肛门直肠瘘使用纤维蛋白胶的远期闭合率还不能令人满意,可能因为蛋白胶液体黏度因素。其设计一项前瞻性队列研究对肛瘘填料与纤维蛋白胶进行了比较。其将高位或更高位的穿括约肌瘘管患者纳入该项前瞻性研究,克罗恩病或浅表瘘管患者除外。对族间的年龄、性别、牢固树立和类型以及先前瘘管行手术治疗情况进行比较,前瞻性观察25例患者。15例行纤维蛋白胶闭合,10例使用肛瘘填料。两组间年龄、性别、瘘管特征以及先前治疗次数相仿。纤维蛋白胶组在3个月时持续存在大于或等于1个瘘管的患者为6例,而肛瘘填料组为2例(P<0.05,Fisher精确检验)。研究结果表明使用可缝合生物修补材料闭合肛瘘内口是治疗肛瘘的一种有效方法,该方法似乎比纤维蛋白胶更可靠。由于肛瘘填料能缝合在内口处,所以能更加有效地闭合内口,但仍需进一步进行长期前瞻性研究[4]。我国学者王振军在国内、外首次设计并使用异体脱细胞真皮基质,剪裁成肛瘘栓进行肛瘘的填塞治疗。通过本组50例患者的临床治疗观察,40例达到一期愈合,治疗成功率达80%,3例患者延迟愈合(术后1月以后愈合),7例于术后3~6个月复发,复发率为14%[5]。
异体脱细胞真皮基质取材于人体或动物皮肤组织,经特殊的理化处理,将可能引起植入后免疫排斥反应的所有成分去除,同时完整地保留了原有组织的立体支架结构。因此它具有诱导组织生成的作用,在植入人体后能被人体组织细胞识别为自体组织,作为细胞支架,引导细胞沿其胶原框架有序生长,达到补充、修复乃至重建组织的目的。该产品目前用于烧伤整形外科及口腔颌面外科的肿瘤修复、尿道再造等,取得了良好的临床效果。
我们根据以上原理,设计出肛瘘管切除+异体脱细胞真皮基质填塞这一改良的肛瘘手术方式。与传统的肛瘘手术方式相比,肛瘘管切除+异体脱细胞真皮基质填塞手术治疗肛瘘的方法具有以下优点:① 本术式在彻底切除感染性病灶的同时用生物材料填塞、修补组织缺损,避免了遗留感染性病灶及死腔,同时保护了肛门的正常形态与功能,因此具有高成功率(93.3%)、低复发率(本治疗组未见复发病例),不损害肛门功能也不会造成肛门畸形。其术后各项观察指标明显优于传统手术。②愈合、恢复时间比常规手术患者节约2~3周的时问。
 
4  结论
应用肛瘘管切除+脱细胞真皮基质材料填塞手术治疗肛瘘,具有治愈率高、疗程短和不损害肛门功能及外形的优势,是目前治疗肛瘘的一种理想手术方式,值得进一步推广。
 
参考文献
 
 [1] Stphen M ,Sentovich MD.Fibrin Glue for All Anal Fistulas[J].J Gastrointest Surg,2001,5(8);158-161.
[2] Sentovich SM.Fibrin Glue for All Anal Fistulas Log-Term Resuits [J].Dis Colon Rectum,2003,46(5):498-502.
[3] Lynn Qconnor,MD,Bradley J,Champagne MD.Efficacy of anal fis- tula plug in closure of Crohns anorectal fistula[J].Dis Colon Rectum,2006,49(10):1569-1573.
[4] Johnson EK,Gaw JU,Armstrong DN.Effica -cy of anal plug vs.fibr-in glue in closure of anoreetal fistulas [J].Dis colon rectum,2006,49(3):371-376.[5] 王振军,宋维亮.脱细胞异体真皮基质填塞治疗肛瘘5O例疗效观察[J].结直肠肛门外科,2009,36(1):21—23.