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脱细胞异体真皮基质治疗肛瘘临床研究
来源:未知点击:时间:2018-03-17 16:09作者:admin
脱细胞异体真皮基质治疗肛瘘临床研究
 
王振军,宋维亮,郑 毅,赵 博,彭亚平,杨新庆
(作者单位:首都医科大学附属北京朝阳医院普通外科,北京 100020
通讯作者:王振军,E-mail:wang3zj@sohu.com)
 
[摘要] 
目的:研究脱细胞真皮基质材料治疗肛瘘的临床效果。
方法:将北京朝阳医院2007年1~8月门诊收治的46例肛瘘随机分为2组,治疗组(23例)采用脱细胞真皮基质材料填塞进行治疗,对照组(23例)采用肛瘘切除手术治疗。
结果:治疗组在疼痛、伤口愈合时间、肛门畸形等方面明显优于对照组(P<0.05),肛瘘均治愈。
结论:应用脱细胞真皮基质材料治疗肛瘘,具有微创、痛苦轻、疗程短和不损害肛门功能及外形的优势。
[关键词]  脱细胞真皮基质;肛瘘
 
肛瘘是肛周皮肤和直肠、肛管相通的一种慢性感染性管道[1]。临床表现为反复发作的肛周感染、破溃流脓,长期不愈的病人可以发生肛周癌。肛瘘的传统治疗方法是瘘管切除、瘘管切开、挂线疗法、瘘道旷置引流术、经肛直肠黏膜瓣内口修补术等手术方式,其共同缺点是创伤大、愈合时间长、部分病人可出现肛门功能受损(在高位复杂性肛瘘可达10%~50% ),甚至大便失禁。因此,一些学者,甚至美国肛瘘治疗指南都建议,可“带瘘生存”[2-3]。
我们设计了一种利用异体脱细胞真皮基质(acellular extracellular matrix,AEM)填塞治疗肛瘘的微创方法,临床应用研究显示该方法具有创伤小,痛苦轻,愈合快的特点。现报告如下。
 
1  临床资料
1.1  一般资料  将2007年1~8月门诊收治的46例肛瘘病人随机分为治疗组和对照组,治疗组23例中,男15例,女8例;年龄21~65岁,平均38岁。
中国实用外科杂志2008年5月第28卷第5期
 
病程2周至4年,均为低位肛瘘,其中单纯性肛瘘21例,复杂性肛瘘2例。对照组23例中,男16例,女7例;年龄20~67岁,平均39岁。病程2周至3年,其中单纯性肛瘘20例,复杂性肛瘘3例。两组一般资料比较(年龄、性别、病程、高低位肛瘘等方面),差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2  脱细胞真皮基质材料  异体人AEM材料由北京桀亚莱福生物技术有限责任公司生产提供。
1.3  诊断标准 (1)有肛周脓肿病史;(2)临床表现为肛旁流脓、疼痛、瘙痒等;(3)局部检查可见外口、瘘管(和内口)。
1.4  分类标准 (1)低位单纯性肛瘘:内口在肛隐窝,仅有1条瘘管通过外括约肌深部以下;(2)低位复杂性肛瘘:有多个瘘口和瘘管,瘘管管道在外括约肌深层以下。
1.5  纳入标准  符合上述诊断标准,年龄在18岁以上,能遵循医嘱,定期复诊者。
1.6  剔除标准  排除合并有癌肿、肠结核、克罗恩病及合并其他心、肺、脑病者。另外,排除手术中探查证实存在≥3个窦道的病人。
 
2  治疗及观察
2.1  围手术期处理  术前常规检查,包括肛门镜、窦道造影。术前两组病人均常规清洁灌肠,两组皆用鞍麻,根据内、外口位置取截石位或折刀位。术后不用止痛泵,24h内进流汁饮食,并逐渐恢复正常饮食。24h内恢复正常活动。术后常规予2~3d广谱抗生素。
2.2  治疗组  用探针确定瘘道内口和瘘道外口,对不超过两个窦道和外口的病人,环形切除瘘道内、外口炎症感染组织,用刮匙深入管腔彻底清理干净瘘道,清除肉芽组织;然后,分别用双氧水及甲硝唑盐水冲洗瘘道,用干纱块吸干水分。根据瘘道的长度和管腔直径修剪AEM材料,将AEM材料自外口拉入内口,以3-0可吸收缝线封闭内口,同时将AEM材料缝合固定在内口黏膜下层以下。修剪外口处多余的脱细胞真皮基质材料,外口开放不缝合(见图1~4)。对2例有两个外口和窦道的复杂性肛瘘病人,将AEM材料裁成两叉,分别填塞两个窦道。术后肛门内留置止血纱布,然后用无菌纱布敷盖外口,丁字带固定。
 
 
 
 
图1 用刮匙彻底刮除窦道感染、坏死组织  
图2 依次用双氧水及甲硝唑盐水冲洗瘘道  
图3 以丝线将脱细胞真皮基质材料自外口拉入内口,填充瘘管  
图4 以可吸收缝线缝闭内口并注意同时将脱细胞真皮基质材料缝合固定在内口黏膜下,剪除外口处过长的脱细胞真皮基质材料,外口开放不缝合
 
2.3  对照组  按传统方法行肛瘘切除术,复杂性肛瘘采用挂线治疗,创面完全开放,凡士林纱条填塞。
2.4  观察项目及统计分析  术后观察病人疼痛、出血、愈合时间、肛门失禁、肛门畸形及术后复发等项目。全部数据采用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。
 
3  结果
治疗组在瘘管填入AEM材料后1~3d外瘘口有少量淡黄色分泌物渗出,瘘管愈合时间7~14d,平均为10.1d。术后随访3~6个月无复发病例(全部病例>3个月, 16例病人>6个月),均治愈。无肛门畸形,肛门括约肌功能正常。
对照组肛瘘切除术后随访6个月6例复发,5例存在不同程度的肛门外观畸形,2例并发轻度失禁。两组在疼痛持续时间、疗程长短等方面差异有统计学意义(见表1)。
表1 两组术式疗效比较
术后需镇
痛剂(例) 排便疼痛(例) 术后出血(例) 伤口愈合
时间(d) 术后肛门失禁(例) 术后复发(例) 肛门畸形(例)
治疗组 3 10 0 10.10±1.25 0 0 0
对照组 10 23 3 28.00±9.16 2 6 5
P <0.05 <0.01 >0.05 <0.01 >0.05 <0.01 <0.01
 
4  讨论
中国实用外科杂志2008年5月第28卷第5期
 
针对传统肛瘘手术的创伤大、愈合慢、肛门功能受损等缺点,1999年以来,很多学者开始尝试应用生物蛋白胶治疗肛瘘。生物蛋白胶已广泛应用于手术创面止血、管道封填等多个学科领域[4-7]。在肛瘘的治疗上具有无副反应、无痛、操作简单、无肛门功能障碍等优点,但根据文献报道,成功率差异很大,愈合率从14%~90%不等,其复发率在15%~86%之间[2-3]。2005年,美国学者Lynn Oconnor等[8]应用猪小肠黏膜制作的生物材料通过填塞的方法治疗20例因克罗恩病引起的肛瘘取得了成功(治愈率80%),该方法具有痛苦小,成功率高,复发率小的优点,其有效性还须进一步研究。但该材料制作过程复杂,价格昂贵(约1万元人民币)。
笔者汲取生物蛋白胶和Lynn Oconnor的经验,在国内、外首次设计并使用AEM材料,剪裁成肛瘘栓进行肛瘘的填塞治疗。AEM取材于人体皮肤组织,经特殊的理化处理,去除了可能引起免疫排异反应的所有成份,但完整地保留了原有组织的纤维立体支架结构,植入后很快有新生血管和成纤维细胞长入。该产品目前用于烧伤整形外科及口腔颌面外科的肿瘤修复、尿道再造等,取得了良好的临床效果。
通过我们的研究,目前推荐AEM肛瘘栓主要用于非急性炎症期的低位单管肛瘘和较简单的复杂肛瘘(如一个内口,两个外口的慢性肛瘘)。虽然国内已有单位将AEM肛瘘栓试用于更复杂的肛瘘,但作为一项新方法,我们建议术者在初期没有成熟经验的情况下,暂不用于更复杂的肛瘘病人。随着治疗病例的增加和技术的成熟,AEM治疗肛瘘的适应证会不断扩大,包括应用于更复杂的肛瘘,如多个内外口、克罗恩病和艾滋病人的肛瘘。
本研究结果显示,AEM生物材料治疗肛瘘具有以下优点:(1)显著的简易和微创性 本方法简单易行、手术侵袭小、术后痛苦轻,不损害肛门功能也不会造成肛门畸形;(2)成功率高 本方法截至目前成功率为100%,特别是有2例外口短期闭合、窦道存在脓液、肛瘘呈亚急性炎症反应的病人,以及2例有两个外口和瘘管复杂性肛瘘,也在治疗后愈合;(3)低花费和显著的社会效益 本方法治疗的病人与常规治疗病人的花费基本持平,但由于愈合快,可为每例病人节约3~4周的工作时间,具有显著的社会和经济效益;(4)具有良好的安全性,无细胞毒性和排斥反应。
我们目前正在通过动物实验模型研究AEM材料治疗肛瘘的机理,从口腔等其他学科有关AEM的研究结果看,由于AEM材料完整地保留了原有组织的纤维
 
 
中国实用外科杂志2008年5月第28卷第5期
 
立体支架结构,在植入人体后可作为细胞支架,引导细胞沿其胶原框架有序生长,达到补充、修复乃至重建组织的目的。还需要通过多中心研究验证其成功率并制定规范性治疗程序,同时还需要进一步研究更复杂肛瘘的治疗方法。
从我们的初步经验看,AEM肛瘘栓治疗肛瘘是一种微创、不损害肛门功能并优于传统手术和生物蛋白胶治疗的新方法。
 
参考文献
 
[1]  喻德洪.现代肛肠外科学[M].北京:人民军医出版社,1997:285.
[2]  StephenM,SentovichMD. Fibrin glue for all anal fistulas[J]. JGastrointestSurg,2001 5(2):158-161.
[3]  Sentovich SM. Fibrin glue for all anal fistulas:long-term results[J].DisColon Rectum, 2003,46(4):498-502.
[4]  孙明举,周勇刚,唐佩福,等.医用生物蛋白胶注射治疗复发性腕与